Η κατάχρηση αλκοόλ και η παχυσαρκία ευθύνονται για δύο από τις συχνότερες και σοβαρότερες παθήσεις • Με την υπογραφή του Μιχάλη Κεφαλογιάννη
Ο τρόπος ζωής -ιδιαίτερα η διατροφή, η έλλειψη άσκησης και η κακή χρήση ορισμένων ουσιών- παίζει σημαντικό ρόλο στην υγεία ενός ατόμου. Ιδιαίτερα, η κατάχρηση αλκοόλ και η παχυσαρκία ευθύνονται για δύο από τις συχνότερες και σοβαρότερες παθήσεις του ήπατος, την αλκοολική ηπατοπάθεια και τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος.
▲ Αλκοολική ηπατοπάθεια
Ενώ η σε λογικά όρια χρήση του αλκοόλ κάνει πιο ευχάριστη τη ζωή και διευκολύνει ίσως τις ανθρώπινες σχέσεις, η κατάχρησή του συνοδεύεται συχνά από την εμφάνιση παθολογικών εκδηλώσεων σχεδόν σε όλα τα οργανικά συστήματα του ανθρώπου, ιδιαίτερα στο ήπαρ.
Η αλκοολική ηπατοπάθεια αποτελεί πολύ σοβαρό πρόβλημα παγκοσμίως.
Σε πολλές χώρες της Ευρώπης -και στη χώρα μας-, ποσοστό 5%-10% του γενικού πληθυσμού, ιδιαίτερα στη Γερμανία και σε χώρες της πρώην Σοβιετικής Ενωσης, κάνει κατάχρηση οινοπνευματωδών ποτών, ενώ στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής οι αλκοολικοί υπερβαίνουν τα 14.000.000 και περίπου 15.000 θάνατοι τον χρόνο οφείλονται σε κίρρωση αλκοολικής αιτιολογίας.
«Δεν είναι όμως μόνο οι αλκοολικοί, άτομα δηλαδή που έχουν εξάρτηση από το αλκοόλ, που κινδυνεύουν από την εμφάνιση ηπατοπάθειας. Εξίσου κινδυνεύουν και οι ”κοινωνικοί πότες”, άτομα δηλαδή που δεν έχουν εξάρτηση από το αλκοόλ, αλλά καταναλώνουν ημερησίως ποσότητες που υπερβαίνουν το όριο που θεωρείται ασφαλές. Αυτό το όριο παλαιότερα είχε καθορισθεί στα 60 γραμμάρια αλκοόλης την ημέρα. Σήμερα, όμως, με βάση εκτεταμένες μελέτες, έχει κατέβει στα 30 γραμμάρια, ενώ για μερικούς ερευνητές ακόμα χαμηλότερα» αναφέρει χαρακτηριστικά ο Δημήτρης Τσαντούλας, ηπατολόγος, επίκουρος καθηγητής Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, διευθυντής Ηπατολογικού Τμήματος.
Το όριο καθορίζεται σε μονάδες αλκοολούχων ποτών. Μία μονάδα αντιστοιχεί σε ένα ποτό. Ετσι, σήμερα επιτρέπονται δύο μονάδες την ημέρα για τους άνδρες και μία μονάδα για τις γυναίκες, που έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην ηπατοτοξικότητα της αλκοόλης.
«Είναι γενικά αποδεκτό ότι όσο περισσότερο πίνει κάποιος πάνω από το όριο και για όσο περισσότερο χρόνο τόσο περισσότερο κινδυνεύει να εμφανίσει κάποιου βαθμού ηπατοπάθεια.
Ενα σοβαρό, όμως, γεγονός και εσφαλμένα κακό παράδειγμα είναι ότι μόνο δύο στους 10 που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ εμφανίζουν στα 10 χρόνια κατάχρησης σοβαρή ηπατοπάθεια, κι αυτό σημαίνει ότι, πέρα από το αλκοόλ, εμπλέκονται στην παθογένειά της και άλλοι παράγοντες, γενετικοί, περιβαλλοντικοί, διατροφικοί, ανοσολογικοί και άλλοι» προσθέτει ο κ. Τσαντούλας.
▲ Τι προκαλεί
Η αρχική και πιο συχνή μορφή αλκοολικής ηπατοπάθειας είναι η λιπώδης διήθηση ή λιπώδες ήπαρ, που η ανάπτυξή του δεν απαιτεί μακρόχρονη κατάχρηση. Το συσσωρευμένο στα ηπατοκύτταρα λίπος βρίσκεται κυρίως υπό τη μορφή τριγλυκεριδίων.
«Το λιπώδες ήπαρ, που εμφανίζεται σε υψηλό ποσοστό (80%) των ατόμων που κάνουν κατάχρηση αλκοόλ, είναι ασυμπτωματικό, εκτός από το αίσθημα βάρους στα δεξιά που συχνά υπάρχει, ενώ ο βιοχημικός έλεγχος είναι φυσιολογικός, εκτός ίσως μικρής αύξησης της γ-GT» επισημαίνει ο κ. Τσαντούλας.
Οταν η χρήση οινοπνευματωδών διακοπεί, η λιπώδης διήθηση υποχωρεί εντός δύο-τριών μηνών, ενώ, αν συνεχισθεί, οι ηπατικές αλλοιώσεις επιμένουν και συχνά εξελίσσονται στο δεύτερο στάδιο ηπατοπάθειας, την αλκοολική στεατοηπατίτιδα, που χαρακτηρίζεται από εστιακή ή συρρέουσα ηπατοκυτταρική νέκρωση και αύξηση τρανσαμινασών.
«Σοβαρή μορφή αυτού του τύπου αλκοολικής ηπατοπάθειας αποτελεί η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα, που συνήθως παρατηρείται σε άτομα που έχουν ήδη χρόνια αλκοολική ηπατοπάθεια, συνήθως κίρρωση (80%), και έχουν πρόσφατα καταναλώσει μεγάλη ποσότητα αλκοόλης» συμπληρώνει.
Οι ασθενείς με οξεία αλκοολική ηπατίτιδα παρουσιάζουν θνησιμότητα 40%, ακόμα και με την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση.
Η ηπατική ίνωση, δηλαδή η ανάπτυξη συνδετικού ιστού, αποτελεί επόμενο στάδιο αλκοολικής ηπατοπάθειας, ενώ η κίρρωση, που χαρακτηρίζεται από τον συνδυασμό ηπατικής ίνωσης και αναγεννητικών όζων, αποτελεί το τελικό στάδιο της αλκοολικής ηπατοπάθειας.
Η επιβίωση αυτών των ασθενών στην πενταετία είναι <20%. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε ασθενείς με αλκοολική κίρρωση ποσοστό περίπου 1% ετησίως εμφανίζει ηπατοκυτταρικό καρκίνο.
▲ Πώς γίνεται η διάγνωση
Η διάγνωση της αλκοολικής ηπατοπάθειας και η αξιολόγηση της βαρύτητάς της στηρίζονται στη λήψη ενός καλού ιστορικού, σε μια προσεκτική κλινική εξέταση, στην εκτίμηση των βιοχημικών παραμέτρων της ηπατικής λειτουργίας, ενώ, από τις απεικονιστικές μεθόδους, το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία επαρκούν για τη διάγνωση της λιπώδους διήθησης.
«Για τη διάγνωση της στεατοηπατίτιδας ή της οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας πολύ χρήσιμη είναι η βιοψία ήπατος, που βοηθά και στη διαπίστωση ηπατικής ίνωσης, η οποία πιο απλά διαγιγνώσκεται με ελαστογραφία ήπατος. Η διάγνωση της κίρρωσης είναι βασικά κλινική, ενώ οι απεικονιστικές μέθοδοι (υπερηχογράφημα, αξονική, μαγνητική τομογραφία) χρησιμοποιούνται για τον αποκλεισμό ηπατοκυταρικού καρκίνου» λέει ο κ. Τσαντούλας.
▲ Πώς αντιμετωπίζεται
Για την αντιμετώπιση της αλκοολικής ηπατοπάθειας βασικός κανόνας είναι η διακοπή του αλκοόλ, ιδιαίτερα σε αλκοολικούς, κάτι που απαιτεί προσπάθεια από ομάδα ειδικών.
Η οξεία αλκοολική ηπατίτιδα απαιτεί νοσοκομειακή αντιμετώπιση και ενδεχόμενα μεταμόσχευση ήπατος, όπως και η μη αντιρροπούμενη κίρρωση, εφόσον διακοπεί το αλκοόλ επί τουλάχιστον έξι μήνες και δεν παρουσιασθεί βελτίωση.
«Ανησυχητική είναι και στη χώρα μας η ολοένα αυξανόμενη κατάχρηση αλκοόλ σε μικρές ηλικίες, που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο, όπως και σε γυναίκες. Η πρόληψη της αλκοολικής νόσου στηρίζεται στη σωστή ενημέρωση με κατάλληλα προγράμματα αγωγής υγείας από τη μικρή ηλικία» επισημαίνει ο κ. Τσαντούλας.
Μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος
Οι ηπατικές βλάβες, που μοιάζουν με αυτές των πασχόντων από αλκοολική ηπατοπάθεια, σε άτομα που δεν κάνουν κατάχρηση αλκοολούχων ποτών συγκροτούν μια νέα ομάδα ηπατοπάθειας, τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος, που αποτελεί σήμερα τη συχνότερη μορφή χρόνιας ηπατοπάθειας όχι μόνο στις δυτικές χώρες, αλλά και σε πολλές αναπτυσσόμενες χώρες της ανατολικής και της νότιας Ασίας, της Μέσης Ανατολής και της Λατινικής Αμερικής.
Στην Ευρώπη και στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής, σχεδόν το 40% του πληθυσμού πάσχει από μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος και το 20% από αυτούς είναι πιθανό να αναπτύξει προοδευτικά εξελισσόμενη σοβαρή ηπατοπάθεια, πέραν της απλής λιπώδους διήθησης.
Οι ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος εμφανίζουν συχνά παχυσαρκία (70%-100%), σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (35%-75%) και δυσλιπιδαιμία (20%-80%), καταδεικνύοντας την παρουσία μιας γενικότερης διαταραχής του μεταβολισμού.
«Η νόσος έχει χαρακτηρισθεί σήμερα σαν την ηπατική έκφραση του μεταβολικού συνδρόμου, μέσω της διαταραχής του μεταβολισμού τόσο των υδατανθράκων όσο και των λιπιδίων. Το μεταβολικό σύνδρομο αποτελεί ένα άθροισμα μεταβολικών διαταραχών (κοιλιακή παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση), με κεντρικό παθοφυσιολογικό άξονα την αντίσταση στην ινσουλίνη και αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης, εκτός της ηπατικής νόσου, και καρδιαγγειακών παθήσεων, αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων και καρκίνου.
Παρότι η παθογένεια της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως, φαίνεται ότι σ’ αυτήν εμπλέκονται και ορμόνες του φύλου (πιθανός προστατευτικός ρόλος οιστρογόνων, ενεργός ρόλος ορμονών γαστρεντερικού συστήματος)» εξηγεί ο κ. Τσαντούλας.
Η μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος είναι νόσος κάθε ηλικίας. Σε μικρό ποσοστό αφορά και μη παχύσαρκα άτομα, κυρίως νεότερων ηλικιών, που έχουν συνήθως μεταβολικές διαταραχές.
Η νόσος είναι γενικά συχνότερη σε άνδρες 50-60 ετών, ενώ στις γυναίκες εμφανίζεται αργότερα.
Τα κλινικά και τα παθολογοανατομικά στάδια της νόσου είναι παρόμοια με αυτά της αλκοολικής ηπατοπάθειας. Το αρχικό στάδιο της λιπώδους διήθησης είναι συνήθως ασυμπτωματικό, με παρουσία ίσως ηπατομεγαλίας και βάρους στο δεξιό υποχόνδριο και φυσιολογικές τρανσαμινάσες.
Η διάγνωση γίνεται με τη λήψη καλού ιστορικού, που θα αποκλείει την κατάχρηση αλκοόλ, και με κάποια απεικονιστική μέθοδο (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία).
Το επόμενο στάδιο της μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας χαρακτηρίζεται από την παρουσία αυξημένων τρανσαμινασών και γGT, ενώ η κίρρωση ήπατος είναι το επόμενο στάδιο και είναι παρόμοια με την κίρρωση κάθε άλλης αιτιολογίας (αλκοολική ιογενής, αυτοάνοση, κρυπτογενής κ.ά.).
«Το σημαντικότερο ποσοστό των ασθενών με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (80%-85%) θα παραμείνει στο στάδιο της ηπατικής διήθησης, το 15%-20% στην επόμενη δεκαετία θα αναπτύξει στεατοηπατίτιδα και σημαντικό ποσοστό από αυτούς, σε 6-8 χρόνια, ίνωση και κίρρωση ήπατος. Το 1,5%-2,5% των κιρρωτικών ετησίως θα εμφανίσει ηπατοκυτταρικό καρκίνο, που μερικές φορές προκύπτει χωρίς να έχει προηγηθεί κίρρωση» τονίζει ο κ. Τσαντούλας.
Πώς αντιμετωπίζεται
Αν και ήδη υπάρχει σημαντικός αριθμός νέων φαρμάκων για την αντιμετώπιση αυτής της ηπατοπάθειας, κανένα δεν αντιπροσωπεύει απόλυτη ένδειξη και απαιτείται η ανάπτυξη νέων θεραπευτικών μεθόδων, που ήδη βρίσκονται σε εξέλιξη.
«Ακρογωνιαίος όμως λίθος στην αντιμετώπιση της μη αλκοολικής λιπώδους νόσου του ήπατος είναι η απώλεια βάρους με κατάλληλη δίαιτα, με ιδανικό πρότυπο τη μεσογειακή δίαιτα, με άσκηση, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις και με μεταβολική χειρουργική. Η ρύθμιση του σακχαρώδους διαβήτη και των άλλων παραμέτρων του μεταβολικού συνδρόμου (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) είναι επίσης αυτονόητη.
Η αποφυγή της παχυσαρκίας, ιδιαίτερα στις μικρές ηλικίες, με κατάλληλη διατροφή και σωματική άσκηση, στο πλαίσιο προγραμμάτων αγωγής υγείας, είναι αυτονόητη προϋπόθεση για την πρόληψη αυτής της πολύ ενδιαφέρουσας και πολύ συχνής νοσολογικής οντότητας» καταλήγει ο κ. Τσαντούλας.
